4月26日上午，記者從青島市城市定制型商業醫療保險“琴島e保”媒體通氣會上獲悉，2023年度“琴島e保”于4月26日12時開放預約投保通道，將于5月9日啟動“琴島e保”投保續保工作，年度保費139元/人。投保期限為5月9日至6月30日，保障期限為7月1日至2024年6月30日。
【資料圖】
2023年度“琴島e保”主要有三個變化。一是擴大了參保人群。凡是在青島居住，社會醫療保險無論是否在本地參保（不含港澳臺）都可以投保。二是降低了起付線。責任一、責任二連續2年參保“琴島e保”起付線降至1.5萬元；責任一、責任二連續3年參保“琴島e保”且前期“琴島e保”未理賠人群起付線降至1.4萬元；責任四、責任五合并計算起付線金額并降至1萬元。三是增加了保障。保額由300萬元增至310萬元；責任三新增質子重離子治療保障。
產品升級亮點
在青居住外地參加醫保，也可參保“琴島e保”
青島市將于5月9日啟動“琴島e保”第三年的投保續保工作。2023年度，“琴島e保”保障責任只增不減，待遇穩步提升。從共保體公司目前確定的保障方案看，主要有以下變化：
擴大了覆蓋范圍。“琴島e保”與青島市社會醫療保險緊密銜接，所以需要參加青島醫保才能參加“琴島e保”。但對于很多長期居住在青島，卻在外地參加醫保的人群來講，是一個投保障礙。2023年的投保工作，放開這個投保限制，凡是在青島居住，社會醫療保險無論是否在本地參保（不含港澳臺）都可以購買。發生重大疾病醫療費時，經社會醫療保險報銷后，再由“琴島e保”按規定予以報銷。有所區別的是，本地投保人可以實行“一站式”報銷，異地投保人只能通過手工報銷予以理賠，但在保障責任上沒有區別。
再降低賠付門檻。繼續下調部分保障責任的起付門檻，對連續2年續保人員，責任一、責任二累計合并起付線由1.6萬元降至1.5萬元，對連續3年續保人員，降至1.4萬元；責任四、責任五起付線進行合并，由分別1.6萬元、1萬元降至合計1萬元。
增補保障責任。2023年度新增質子重離子治療保障，增補10種高值抗癌藥，為罹患惡性腫瘤患者增加治療選擇。新增健康管理服務，共包含了在線問診、藥店折扣、門診預約、就醫陪診等12項健康服務。
繼續取消“等待期”。為鼓勵廣大投保人積極投保，新投保及續保的均不設待遇等待期，讓新投保者享受一個年度完整的保障。
保障績效明顯
在保人數超168萬人，累計25.38萬人次獲賠付，累計賠付近4億元
2021年5月“琴島e保”上線，兩年來，累計投保人次達280萬人，目前在保人數超過168萬人。從保險獲益面看，截至今年3月底，累計25.38萬人次獲得賠付，累計賠付近4億元，資金賠付率達80%以上。
從獲賠人員情況看，肺癌、胃癌、白血病等重大疾病患者是主要受益群體，該群體賠付占比達60%。其中既包括中老年患者，也不乏少年兒童和青年人群，個人平均負擔比例下降25個百分點左右，單人累計最高賠付金額86萬余元。獲得賠付的參保人中，年齡最小的僅有一個月大，年齡最大的有100歲。
在得到理賠受益人的群體中，60歲以上人群獲賠比例最高，超過61%；其次是50歲-60歲的人群，占比21%；年齡在30-50歲的，占比14.72%；18歲以下的人群，占比2.1%。
兩年來，共保體公司根據“琴島e保”收支情況、青島市社會醫療保險待遇調整情況、患者需求等多方面因素進行考量，共設置了5項保障責任，主要涵蓋基本醫保范圍內費用的個人自負部分、基本醫保范圍外的部分費用、部分高值特殊藥品和耗材費用、部分罕見病的藥品保障等。兩年來，共保體公司對“琴島e保”的保障責任先后進行了3次優化升級，主要體現在起付線下調、提高報銷比例、擴增保障內容等三個方面。
2023年保障方案
責任類型 | 保障內容 | 年度累計起付線 | 給付比例 | 保額 |
責任一 醫保范圍內 | 住院補充醫療保障 | 1.6萬元（連續2年投保降至1.5萬元，連續3年投保且前期“琴島e保”未理賠群體1.4萬元，白血病少年兒童：1萬元） | 70%（門診慢特病既往癥40%） | 150萬元 |
責任二 醫保范圍內 | 門診慢特病補充醫療保障 | |||
責任三 醫保范圍外 | 住院自費藥（正面清單2000種） | 1.6萬元 | 60% | 110萬元（質子、重離子治療限額10萬元） |
住院超醫保支付限價以上耗材 | ||||
質子重離子治療 | ||||
責任四 醫保范圍外 | 特殊藥品、特殊醫用耗材（正面清單31種） | 1萬元 | 70%（本地特藥特材既往癥60%） | 50萬元（罕見病單藥30萬元） |
責任五 醫保范圍外 | 患罕見病藥品（正面清單8種） |
注：標紅字體為本年度升級項目
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